こんにちは、ドクタールウです。
今回も、診療報酬改定についてです。
今回は厚生労働省の責任者にたいするインタビューです。
役人はこの程度の理解しかないということが分かります。
◆厚労省保険局医療課長・原徳壽氏に聞く
「外来管理加算」はあくまで「5分」が目安
再診料はイニシャルコストを包含、外来管理加算こそ技術料
橋本佳子（m3.com編集長）
私が医療課長補佐だった1996年の改定では、再診料の病診格差を広げました。「診療所の再診の方が価値が高い」という発想からです。
――「診療所の再診の方が価値が高い」とはどんな意味なのでしょうか。
特に初診では、病院ではなく診療所に行くべきです。風邪などで病院を受診すべきではありません。だから、96年の改定では、診療所の初診料を引き上げました。一方、病院については紹介患者を中心にすべきであり、初診料を特定療養費化し、紹介以外の患者からは、初診料に上乗せする形で自己負担を求めることができるようにしました。
つまり私自身は、大きな流れとしては、再診料に病院と診療所の差があることには抵抗がありませんでした。
もう一つ、再診料についての考え方で、「再診料は技術料」とよく言われますが、イニシャルコストも含まれていると思います。そこで「外来管理加算」の話につながります。今改定で、外来管理加算を技術料ととらえ、「丁寧な診察」という要件を入れました。
――外来管理加算に「丁寧な診察」の要件を入れた狙いは。
外来診察には、基本的な診察と「丁寧な診察」があると思います。基本診察は再診料で評価します。一方、「丁寧な診察」は外来管理加算で、別途評価するという考え方です。「技術料」に相当する本当の意味での診察の評価は、外来管理加算の形で取り出すことができたことになります。
「外来管理加算は技術料」という考えなので、病院と診療所の点数は同一です。一般と老人の点数もそろえました。一方、再診料にはイニシャルコストも入るわけですから、病院と診療所は異なります。
――つまり、外来管理加算の考え方が変わったと。
はい。前述のように、診察の中から、「丁寧な診察」部分を取り出したわけです。その意義は大きいと思います。したがって、処置などを行った場合でも「丁寧な診察」を行えば、外来管理加算が算定できるという見方も成り立ちます。ただ、まずは今までの体系（外来管理加算と処置などは併算定できず）はあまり大きく崩さないという考えで改定しました。次のステップとして、処置を実施した場合などでも外来管理加算が算定できるようにすれば、本当の意味で「技術料」として独立した点数となるでしょう。
――従来、外来管理加算の意味が曖昧だったというわけですか。
はい。もともとは、「内科再診料」という考え方から始まった点数です。内科では、検査や処置などが少ない一方、「丁寧な診察」を行うことから、それを評価するために設けた点数ですが、今、実態としては、「丁寧な診察」が実施されているとは言えません。
――「5分を診療時間の目安とする」という要件を問題視する声が多いのですが、通知に要件として明記するのでしょうか。
――「5分」の根拠は何ですか。
丁寧な診察をして、患者さんが納得する診療をしてもらいたいということです。「3時間待ちで3分診療」がよく問題視されています。だから「3分診療」ではだめなのです。
――レセプトなどに診察時間を記載するのでしょうか。
外来管理加算を算定しているということは、「5分の診察」が前提なので、レセプトに書く必要はありません。しかし、どんな診察を行ったかについては、カルテに記載してください。
――医師による診察の前に、看護師さんなどが問診する場合もありますが、診察時間に含めていいのでしょうか。
もちろん、「薬のみ」の診察では算定できません。それとは分けましょうという考え方です。外来管理加算については、名称を変更する話もありましたが、今回はやめました。ただ、いずれは再診料への加算ではなく技術料として独立させて、名称を変えてもいいでしょう。
（2008年2月25日にインタビュー）
３分治療ではだめで、なぜ５分ではいいのか？３分治療をしているという根拠はどこにあるのか？
もし、３分治療だとしても、そもそもそうせざる得ない状況の原因はどこにあるのか？
